تبلیغات
هوشبری - ماشین بیهوشی
یکشنبه 21 تیر 1388

ماشین بیهوشی

   نوشته شده توسط: ساش ش    نوع مطلب :ابزار ها و وسایل هوشبری ،

ماشین بیهوشی

ماشین بیهوشی شامل: منبع گازهای تحت فشار-روش اندازه گیری و آزاد ساختن گازها-راه تبخیر داروهای بیهوشی بخار شدنی-تجهیزاتی برای تحویل بخارات و گازها به بیمار(سیستم تنفسی)وسایلی برای تصفیه گازهای بیهوش كننده و آلارم هایی جهت نشان دادن رهایی تركیبات هیپوكسیك می باشد.

گازهای تحت فشار

چند اصل عمومی به هنگام استفاده از سیلندز محتوی گازهای مورد استفاده در طب وجود دارد:

1-سیلندر گازهای دارویی به منظور نگهداری گازهای تحت فشار كاربرد دارند.

2- اندازه سیلندر بر حسب حروف مشخص می گردد.سایز A كوچكترین سایز است. سایز E در ماشین های بیهوشی بیشتر استفاده می شود.

3- همه سیلندرها بر حسب نوع گاز موجود در آن ها رمز رنگی دارند.این رمز بین المللی است ودر همه كشورها به جز آمریكا به كار می رود.


برای مشاهده ادامه متن به ادامه مطلب بروید.



رمز رنگی سیلندرهای گاز دارویی

 

گاز

رنگ بدنه سیلندر

رنگ شانه سیلندر

اكسیژن

سیاه

سفید

اكسیدنیتروز

آبی

آبی

انفونوكس(500%وN2O 50%)

آبی

سفیدویك چهارم آبی

هوا

خاكستری

سفیدویك چهارم سیاه

دی اكسید كربن

خاكستری

خاكستری

هلیوم/اكسیژن

سیاه

سفیدویك چهارم قهوه ای

 

۴-سیستم ایمنی راهنمای میله ای ازاتصال غلط سیلندر به یوك (Yoke) ماشین بیهوشی(كه می تواند اجازه آزادسازی تركیبات هیپوكسیك را دهد) جلوگیری می كند.این سیستم شامل دو میله است كه از یوك سیستم برروی ماشین طرح ریزی شده است و دوسوراخ درون دریچه سیلندر موجود برروی سیلندر گاز را به هم مربوط می كند.

5- سیلندرها باید در محل خنك نگهداری شده و محوطه اطراف آن ها باید به خوبی تهویه شده و به دور از شعله باشند.

6- در مورد اكسیژن و سایر گازهایی كه به صورت طبیعی در حالت مایع نیستند درجه سیلندر دقیقا پری سیلندر را با توجه به این كه میزان گاز با فشار متناسب است منعكی می كند.

7- اكسیدنیتروز و دی اكسید كربن گازهای آبگون هستند پس درجات فشارروی سیلندر های آن ها فشار بخار گاز مایع را نشان داده و میزان گاز آبگون باقیمانده و سیلندر را نشان نمی دهد.

اكسیژن

اكسیژن از لوازم ماشین بیهوشی است كه یا به صورت گاز تحت فشار از سیلندرهای با سایزهای مختلف ویا از منبع لوله كشی تامین می شود.در بیمارستان های بزرگ اگسیژن لوله كشی از منبع اكسیژن مایع می آید.اكسیژن مایع در درجه حرارتc. 18 تحت فشار 10.5بار در ظرف عایق بندی شده بزرگی(تبخیركننده عایق بندی شده خالی از هوا)نگهداری می شود.فشار گاز با انتقال اكسیژن گازی به درون سیستم لوله كشی ثابت می ماند.دراكثر بیمارستان ها به جای ذخیره كردن اكسیژن مایع لوله كشی بیمارستانی با انباركردن دو برابر سیلندرهای بزرگ اكسیژن را فراهم می كند.علاوه بر اكسیژن گازهایی مثل هوای فشرده-اكسیذنیتروز و انتونوكس Entonox نیز از طریق لوله كشی انتقال می یابند.

كیلوپاسكال ذخیره می شود و از اكسیژن به شكل گاز فشرده در فشار 137Í103  اصول قانون بویل boyl,s law تبعیت می كند. درجه نشان دهنده واقعی نسبت محتویات اصلی گاز موجود است.

كپسول از فولاد مولیبدنوم Molybdenu  ساخته شده اند و در فواصل زمانی توسط دكارخانه سازنده از نظر عیوب بررسی می سوند و پس از انجام تست های زیر استفاده می گردند:

٭تست قابلیت انبساط: یكی از 100 كپسول ساخته شده تست می شود.قطغات باریكی بریده شده و كشیده می شوند.نقطه تسلیم نباید از Tons/in  15  كمتر باشد.

٭تست فشار یا هیدرولیك:این تست (( واتر-جك )) Water Jacret  است.نسبت اشغال كپسول عبارت است از:نسبت وزن گاز درون كپسول به وزن آبی كه در سیلندر می تواند نگهداری شود.

٭تست های خمش واز بین بردن انحنا:این تست ها حداقل روی یكی از 100 كپسول ساخته شده انجام می شوند.كپسول های اكسیژن دارای رمز رنگی سیاه در قسمت بدنه و سفید در قسمت شانه هستند.

اكسیدنیتروز

اكسیدنیتروز ( N2O) درون سیلندر هایی با رمز رنگی آبی نگهداری می شود.این گاز در درجه حرارت اتاق زمانی كه تحت فشار قرار می گیرد به شكل مایع بوده و در درجه حرات15 c.درجه و فشار 4/4 Í103 كیلوپاسكال را اعمال می كند.اكسیدنیتروز مایع زمانی كه از كپسول آزاد می شود به گاز تبدیل می گردد.هنگامی كه اكسیدنیتروز مایع تبخیر می شود درجه فشار آن شروع به سقوط می كند كه نمایانگر تخلیه قریب الوقوع سیلندر می باشد.اشغال كپسول های اكسید نیتروز 75/. است.

انتونوكس

تركیبی از اكسیدنیتروز و اكسیژن ( 50 : 5 ) است كه در سیلندرهایی با رمز رنگی آبی همراه با بخش های سفیدرنگی در شانه سیلندر نگهداری می شود.

انتونوكس در  137 Í103 كیلوپاسكال در درجه حرارت c.15 جدا خواهند شد.كپسولی كه گازهای آن تفكیك شده باشند ابتدا تركیب غنی از اكسیژن را آزاد كرده اما سپس مانند كپسول خالی تركیب ناقص اكسیژن را رها خواهد ساخت.

قبل از استفاده كپسول ها در درجه حرارت بالاتر از.c5 به مدت 24 ساعت به صورت افقی انبار می شوند.اگر به صورت جرم كپسول ها مورد نیاز باشند باید در درجه حرارت بالاتر از  به مدت 2 ساعت نگهداری شده و سپس سه بار وارونه شوند.

دی اكسید كربن

دی اكسید كربن گاز بی رنگی است كه درون كپسول های خاكستری رنگ نگهداری می شود.نسبت اشغال آن 75/. در آب و هوای متعادل و 67/. در آب و هوای گرم می باشد.دی اكسید كربن به شكل مایع %95-90% كپسول را اشغال می كند.

هوا

هوا چه از طریق لوله كشی و چه در داخل كپسول های خاكستری رنگی كه در قسمت شانه آن ها به اندازه 4/1 دارای رنگ های سفید و سیاه می باشد فراهم می گردد و در فشار  137 Í103 كیلوپاسكال ذخیره می شود.

انواع كپسول ها

پنج اندازه سیلندر اكسیدنیتروز ((G,F,E,D,C و شش اندازه سیلندر اكسیژن (J,G,F,E,D,C) وجود دارد.كپسول های بزرگتر اكسیژن با یك دریچه bull-nose كه می تواند به چندین لوله متصل شود جفت می شوند.بزرگترین كپسول های اكسیدنیتروز (G,F) به یك دریچه چرخ دستی جفت می شوند.

 

فرآورده های گازی لوله ای

بنا به دلایل اقتصادی وبه منظور اجتناب از تعویض مكرر سیلندر های گاز در مكان های شلوغ ممكن است گاز ها از محوطه انبار دورتری لوله كشی شوند.منبع مركزی اكسیژن امكان دارد به صورت منبع اكسیژن مایع یا یك كپسول چند برابر بزرگتر باشد.محوطه انبار خارج از محوطه اصلی بیمارستان قرار می گیرد چون خطر آتش سوزی در همه فضاهایی كه اكسیژن در آن ها نگهداری می شود افزایش می یابد.

به منظور جلوگیری از اتصال غلط گازهای لوله كشی شده به ماشین بیهوشی همه مجاری خروجی گازها در دیوار به وضوح توسط اتیكت و رمز رنگی مشخص می شوند.سرپیچ های دیواری و پروب های مربوط به لوله كشی ماشین بیهوشی برای هر گاز اختصاصی بوده و غیر قابل تعویض می باشند (مثلا پروب اكسیدنیتروز با سرپیچ اكسیژن متناسب نیست).شلنگ های ماشین بیهوشی رمز رنگی دارند.

 

فرآورده های گازی كه از طریق لوله كشی منتقل می شوند:

 

گاز

رنگ سرپیچ دیواری

رنگ شلنگ

اكسیژن

سفید

سفید

اكسیدنیتروز

آبی

آبی

هوا

سیاه

سیاه

ساكشن

زرد

زرد

 

اكسیدنیتروز

این گاز در یك انبار به صورتسیلندر های بزرگ نگهداری شده و از طریق لوله كشی به اتاق عمل می رسد.هر سیلندر توسط لوله مارپیچی ای كه از جعبه كنترل مركزی عبور می كند به خط لوله كشی متصل می شود.درجات مربوط به فشار در كناره های چپ وراست جعبه نمایانگر محتویات ذخایر سیلندر بوده و دریچه های فشار بالا كه در قسمت پایین قرار دارند فشار سیلندر را از  137 Í103 كیلوپاسكال به حدود 10Í103 كیلوپاسكال كاهش می دهند.دریچه فوق تبدیلی وجود دارد كه این دریچه زمانی كه فشار به زیر مقدار معین سقوط كند به صورت خودكار از منبع در حال استفاده به منبع ذخیره كپسول ها جریان را عوض می كند.دو وسیله اخطار الكتریكی ضمیمه این سیستم است كه توسط دریچه ای كه چراغ های اخطار یا آلارم های شنیداری را در یك جعبه كنترل روشن می كنند و همچنین توسط نقاط متحركی كه نمایانگر نیاز به تعویض سیلندر های خالی هستند فعال می گردند.در مجرای خروجی دریچه فوق تبدیل دریچه طبقه دومی برای كاهش فشار از 10Í103 كیلوپلسكال به 1/4 Í103 كیلوپاسكال یعنی فشار طبیعی خط لوله كشی وجود دارد.

هوا

هوا از طریق خطوط لوله كشی به اتاق عمل می رسد.خطوط توسط سیلندرهای بزرگ یا دستگاه كمپرسور مركزی مهیا می شوند.سیستم ساكشن مركزی همراه با اكسیژن و اكسیدنیتروز و هوا نصب می شود ودارای یك پمپ و یك گیرنده و یك عدد فیلتراست. هوا از اتاق عمل به درون محوطه های مربوط به درناژو فیلترهای باكتریال كسیده می شود تا خشك و تمیز گردد و سپس از میان ساكشن ثابتی كه خلاء را حدود 53 كیلوپاسكال (mmHg400) زیر فشار استاندارد اتمسفر یعنی 3/101 كیلوپاسكال (mmHg760) نگه می دارد عبور می كند.گازهای خارج شده از پمپ قبل از این كه از هوای دریافتی یا سیستم تنظیف كننده فعال خارج شوند از میان صدا خفه كن می گذرند.

لوازم ساكشن

این لوازم به خط لوله كشی ساكشن متصل شده و شامل یك شیشه دهان گشاد جمع كننده ترشحات یك فیلتر یك جسم شناور یك راه دخول به ساكشن ویك دیافراگم است.دستگاه های ساكشن جریان ابلایی تا حد  L/min40 را در قدرت مكندگی 53 كیلوپاسكال تولید می كنند.

سیستم نشانگر میله ای

این سیستم طرح ریزی شده است تا از نصب غلط كپسول به داخل یوك اشتباه جلوگیری به عمل آید.دو میله ای كه در یوك قرار دارند باید متناسب با سوراخ های ایجاد شده در گردن كپسول باشند.طرح این میله ها و سوراخ ها ی هم اندازه آنها برای هر گاز از گاز دیگر متفاوت است.این سیستم نشانگر میله ای در كپسول های كوچك گاز كه در ماشین بیهوشی نصب می گردند كاربرد دارد.

 

تنظیم كننده فشار (دریچه های كاهنده)

Bar)از یك منبع0در ماشین بیهوشی ایجاد كنترل و فشار یكنواخت پایین (53/0 فشار بالا مثل كپسول اهمیت دارد.این امر توسط تنظیم كننده (رگلاتور) فشار انجام می شود.

 

محدود كننده های جریان و طرز كار فشارها

ماشین بیهوشی در فشارهای مربوط به خط لوله كشی كار می كنند p.s.i.,Bar).برای پیشگیری از افزایش ناگهانی فشارها در انتهای جریان پایین0(60 ماشین محدود كننده های جریان قبل از دریچه سوزنی حساس به درون لوله گاز القا می شوند.محدود كننده های جریان از ماشین بیشتر از بیمار محافظت می كنند.

درجه های مربوط به فشار

درجات مربوط به فشار در دو محل به ماشین بیهوشی متصل می شوند:یكی در كناره محل ورود گاز كه فشار را در كپسول های گازی یا خطوط لوله كشی نشان می دهد و دیگری در مدار مربوط به بیمار.

دریچه در مدار مربوط به بیمار فشار راه هوایی را نشان می دهد.

دریچه های ایمنی مربوط به نارسایی فشار اكسیژن

همه ماشین های بیهوشی مجهز به یك سیستم ایمنی (Fail-Safe)مربوط به فشار اكسیژن هستند.سیستم (Fail-Safe)شامل تنظیم كننده قوی فشار است كه شدیدا تنظیم كننده های فشار موجود در لوله اكسیدنیتروز را كنترل می كند.این سیستم بین محل ورودی گاز ماشین بیهوشی ووسیله ای كه جریان گاز را كنترل و اندازه گیری می كند واقع شده است.دریچه تنظیم كننده اگر فشار لوله اكسیژن به زیر مقدار موجود سقوط كند اكسیدنیتروز را مسدود می كند.

روش های سنجش و آزادسازی گازها

گاز از منبع گاز توسط سیستم (Fail-Safe) به واحد تحویل جریان هدایت می شود.دوراه برای تحویل و کنترل ترکیب گازی وجود دارد:یكی سیستم مخلوط کننده گازی و دیگری سیستم متناسب کننده گازی.

اکثر ماشین هایبیهوشیاز تكنیك مخلوط کننده گازی استفاده می کنند در حالی که میزان جریان هر گاز به صورت مستقل توسط واحد تحویل کنترل و اندازه گیری می شود.در بیشتر ماشین ها واحد تحویل از یك دریچه سوزنی و یك جریان سنج با روزنه قابل تغییر ساخته شده است.دریچه سوزنی به عنوان کنترل کننده جریان و به قصد روشن و خاموش کردن گاز سیار عمل می کند.در سیستم متناسب کننده گازی گازهای تحویل به نسبت معین تنظیم می شوند.

 

آزادشدن ناگهانی و پر فشار flush اكسیژن با جریان بالا

گاهی اوقات در طی بیهوشی به پر کردن سیستم تنفسی با اکسیژن بالاتر از حد تحویل روتامتر نیاز است.زمانی که بین ماسک صورت و صورت بیمار نشت وجود دارد یا در موقع اورژانسی این وضعیت رخ می دهد.اکسیژن با فشار بالا به میزان 30 تا 70 لیتر در دقیقه آزاد می شود.

روش های تبخیرجهت داروهای فرار Volatile بیهوشی تبخیر کننده ها

تبخیر کننده وسیله ای است کهتغلیظ بخارات بیهوشی مورد نیاز را به جریان گاز حامل (معمولا اكسیژن و اكسید نیتروز) اضافه می کند.

جبران دما:تبخیر کننده های جدید از فلز ساخته شده اند و با قابلیت هدایت گرمایی خوب به گرما اجازه می دهند تا ازمحیط به محفظه تبخیر انتقال یابند و از سقوط دمایی که در طی تبخیر روی می دهد بکاهند.این سیستم تکمیل نشده است و سرد شدن هنوز در حد زیاد رخ می دهد.این مشکل با تغییر نسبت جداسازی گاز حامل مطابق با تغییرات دما حل می شود به طوری که گاز بیشتری از طریق محفظه تبخیر جریان می یابد.هنگامی که دما سقوط می کند تبخیر کننده غلظت یکنواختی از داروی بیهوش کننده را در اختیار قرارمی دهد.

ونتیلاتورها

اصول عمل ونتیلاتور با آنالیز عملكرد آن توصیف می شود.یعنی اینكه چگونه در طی هر مرحله سیكل تنفسی_دم و دم به بازدم و بازدم و تبدیل بازدم به دم كار می كند.

دم

ونتیلاتورها با تدارك فشار از قبل تعیین شده (ژنراتورهای فشاری) یا جریان گاز از پیش معین شده(زنراتورهای جریانی),برای بیمار دم ایجاد می كند.

ژنراتورهای فشاری:در این نوع ونتیلاتور مثلا در نوع مانلی Manley ماشین,گازها را با فشار ثابت به بیمار می رساند.اگر مقاومت فزاینده ای نسبت به جریان,به علت برونكواسپاسم یا انسداد لوله وجود داشته باشد,گاز ها به بیمار نمی رسند.

ژنراتورهای جریانی:این نوع منتیلاتور,صرف نظر از تغییرات كمپلیانس و مقاومت ریه ها,گازهارا با جریان ثابت به بیمار می رساند.مثلا ونتیلاتور پنلون آكسفورد Penlon Oxford مثالی از این دسته است كه در آن جریان گاز توسط پیستونی كه به طرف پایین فشرده می شود,آغاز می گردد.

تغییر از دم به بازدم

این عمل می تواند به وسیله سیكل حجمی (زمانی كه حجم از قبل معین شده,داده می شود)یا سیكل زمانی,یا سیكل فشاری صورت می گیرد.

بازدم

بیمار مجاز است در برابر فشار جو,بازدم كند.اكثر ونتیلاتور ها قادر به تولید فشار مثبت انتهای بازدم(PEEP)بالاتر از فشار جو,هستند,بدین ترتیب از خطر كلاپس آلوﺌول ها كاسته می شود.

تغییر بازدم به دم

این عمل می تواند با هر كدام از سیكل های حجمی,زمانی یا فشاری,ایجاد شود.

رفع آلودگی گازهای بیهوشی

آلودگی هوای جو در اتاق عمل ناشی است از گازهای آزاد شده از ونتیلاتور ها,مدارهای تنفسی,نشت از تجهیزات وریزش داروهای مایع بیهوش كننده كه به هنگام پر كردن تبخیر كننده های بیهوشی رخ می دهد.با توجه به این كه قرار گرفتن طولانی در معرض داروهای بیهوشی می تواند اثر سوء بر كاركنان شاغل در اتاق عمل و اتاق ریكاوری داشته باشد,رفع آلودگی گاز تلف شده,توصیه می گردد.جهت رفع آلودگی گازهای بیهوشی می توان از چند روش استفاده نمود:

1-سیستم های فعال: این بدان معناست كه ساكشن فعال در مجاورت بخش بازدمی سیستم تنفسی بیهوشی برای برطرف كردن گازهای تللف شده,به كار می رود.اگزوز قادر به تصفیه L/min75 جریان مداوم,تا حد اكثر L/min130 می باشد.

2-سیستم های غیر فعال: این سیستم ها اجازه خروج گاز بازدم بیمار را از سیستم بیهوشی به اتمسفر خارج یا به یك مجرای خروجی تهویه می دهند.از طویل كردن لوله ها باید اجتناب شود,زیرا این امر امكان دارد,مقاومت در برابر بازدم را افزایش داده و بدین ترتیب به بیمار صدمه بزند.

آلارم ها

آلارم ماشین های بیهوشی,در صورت كمبود اكسیژن شروع به كار می كند.این وسیله,سوتی است كه با قدرت گاز كار می كند و با كاهش فشار اكسیژن فعال می شود.آلارم به هیچ گازی,به جز جریان اكسیژن ماشین متكی نمی باشد,و نیاز به هیچ باتری و نیروی الكتریكی ندارد.به محض این كه اكسیژن ماشین افت كند,سوت به صدا در می آید و دریچه ای در ماشین باز می شود.این دریچه,به طور همزمان اكسید نیتروز را قطع كرده و ماشین را در برابر هوا باز می كند,به طوری كه بیمار حداقل 21% اكسیژن (درصد غلظت اكسیژن در هوا) دریافت می كند.

مرطوب كردن گازها

برخلاف هوای اتمسفر,گازهای درون سیلندر و لوله,خشك هستند.بیمارانی كه این گازهای خشك را استنشاق می كنند ممكن است مقدار زیادی آب را برای مرطوب كردن هوا از دست بدهند.در طی عمل های طولانی مدت,ترجیح داده می شود كه با مرطوب كردن گازهای بیهوشی از هدر رفتن آب اضافی,پیشگیری شود.

در اتاق عمل,گازهای دمی,معمولا توسط یك كندانسور مرطوب كننده كه بینی مصنوعی نیز نامیده می شود,مرطوب می شوند.این مرطوب كننده,آبی را كه در غیر این صورت با بازدم,از دست می رود,نگهداری می كند.زمانی كه گازهای گرم و مرطوب بازدمی از طریق كندانسور عبور می كنند,سرد شده و آب بر روی فیلتر متراكم می شود.به هنگام دم,گازهای خشك به طرف فیلتر مرطوب كشیده شده,مرطوب می گردند.برای ایجاد رطوبت بیشتر,یك سیستم فعال مثلا یك وان آب مورد نیاز است.

امتحان كردن ماشین های بیهوشی

قبل از شروع بیهوشی,متخصص بیهوشی باید دستگاه بیهوشی را كنترل كند.پیش از آغاز نمودن تست ها,ماشین بیهوشی باید از همه لوله های جمع آوری گاز طبی جدا شده,سیلندرهای اكسیژن و اكسیدنیتروز بسته شوند.سپس مراحل ذیل انجام می شود:

1-كنترل كنید كه سیلندر های پر از اكسیژن و اكسیدنیتروز,به طور صحیحی به اتصالات ماشین بیهوشی متصل شده و سیلندرها بسته باشند.

2-دریچه های جریان منبع اكسیژن و اكسیدنیتروز را باز كنید,در این حالت نباید هیچ جریانی مشاهده شود.

3-سیلندر اكسیژن را باز كنید:فلومتر اكسیژن باید جریانی را نشان دهد.اكر فلومتر اكسیدنیتروز,جریانی را نشان داد,ماشین را جهت تعمیر برگردانید.

4-سیلندر اكسیدنیتروز را باز كرده و كنترل كنید كه فلومتر اكسیدنیتروز,جریانی را نشان داد,ماشین را جهت تعمیر برگردانید.

5-وسیله هشدار دهنده نقصان اكسیژن را به كار بیاندازید.

6-سیلندر اكسیژن را بسته و كنترل كنید كه وسیله هشدار دهنده نقصان اكسیژن كار كند.

7-پروب Probe شلنگ مانند اكسیژن را درون محل اكسیژن سنترال كه به دیوار نصب است (واحد انتهایی) نفوذ دهید.

8-سیلندر اكسیدنیتروز را بسته و مشاهده كنید آیا زمانی كه قرقره فلومتر اكسیدنیتروز پایین می افتد,هیچگونه تغییری در قرقره فلومتر اكسیژن ایجاد می شود؟اگر چنین تغییری رخ داد ماشین را جهت تعمیر برگردانید.

9-پروب اكسیدنیتروز مربوط به ماشین بیهوشی را به داخل منبع اكسیدنیتروز سنترال كه به دیوار متصل است (واحد انتهایی) نفوذ دهید.از «tug test» برای این اتصال استفاده كنید.

10-برای كامل كردن بازرسی,نشت هارا با مسدود كردن خروجی دستگاه,در حالی كه دریچه كاهنده فشار بر روی back-bar عمل میكند,امتحان كنید.

11-مدار مورد استفاده در زمان نشت ها و عملكرد صحیح هر دریچه را بازرسی كنید.

كنترل نمودن مدار بین Bain Circuit

با انتهای انگشت كوچك یا نوك سورنگ دو میلی لیتری,دهانه لوله داخلی مدار بین,در حالی كه گاز از میان آن عبور می كند,به صورت موقت مسدود می شود.صداها نشان می دهند كه این مانور سبب افزایش فشار می شود و این اطمینان حاصل می شود كه لوله داخلی سالم است

nahid
سه شنبه 23 اسفند 1390 01:56 ب.ظ
خوب بود .لطفا اجزای مختلف دستگاه ماشین بیهوشی را تخصصی تر توضیح دهید
حبیب
پنجشنبه 28 مرداد 1389 10:51 ق.ظ
سلام وبلاگ خیلی جالبی دارین شما میتونید ما رو با نام هوشبری دانشجویان ارومیه لینک کنید ونظرتون رو برامون بفرستین تا ما هم شما رو لینک کنیم ممنون
www.anesthesia1387.blogfa.com
mslive
چهارشنبه 24 تیر 1388 02:48 ق.ظ
سلام
از جدیدترین سریالها و فیلمهای روز دنیا دیدن نمایید:
بخشی از لیست سریالها و فیلمهای موجود
سریال سوپرانوس
سریال خون واقعی - True Blood
سریال دروغ بگو - Lie to Me
سریال نجواگر ارواح - GHOST WHISPERER
سریال جریکو - Jericho
سریال تیغ - BLADE THE SERIES
فیلم زاغه نشین میلیونر
رامبو 1و2و3و4 Rambo
فیلمی از نخستین حفاری تخت جمشید
شکوه تخت جمشید
لذت نقاشی باب راس (BOB ROSS)
سریال قهرمانان (heroes) در سه فصل
مجموعه فیلم های 2009 سری 1
مجموعه 30 فیلم برتر 2007 و 2008
سریال فرشتگان در آمریکا
مستند خارق العاده سیاره زمین
سریال آلیاسAlias سری کامل (فصل12345)
مستند برترین مکانهای دنیا
سریال فرار از زندان سری کامل(فصل1و2و3و4)
سریال دوستان( Friends)
سریال 24 در هفت فصل کامل
سریال ترسناک ماوراءالطبیعه
سریال زنان سرسخت
سریال ترمیناتور یا نابودگر
سکوت / Silence
سریال شاهزاده زمان 1,2
سریال رقاصه هوانگ جین
سریال Point Pleasant
سریال پادشاه خدایان
سریال عاشقانه نامه عشق
سریال متشكرم ( Thank You)
سریال کایل ایکس وای
سریال جنگجویان کوهستان
سریال رابین هود كره ای هونگ گیل دونگ
سریال هشتمین اژدهای مبارز (Tian Long Ba Bu )
سریال هفت شمشیر زن بهشتی
سریال گروه برادران
سریال زیبای گرگ و میش
سریال فروشنده پارلمان (Lobbyist )
سریال فرشته تاریکی Dark Angel
(fringe )فرینج
سریال اسم من ارله
سریال عشق بد Bad Love
سریال ایلجیما( Iljimae)
سریال دختر من My Girl
دکستر ( DEXTER )
سریال کره ای درخت بهشتی(آسمانی)
داستان غم انگیز عشق (sad love story )
بازگشت عقابهای مبارز
سریال 4400 - THE4400
سریال سه پدر و یک مادر ( Three Dads One Mom)
سریال لاست(گمشدگان)در 5 فصل
هفت رخ ایران زمین
سریال امپراطوری بادها(جومونگ2)
چشم بندی دیوید کاپرفیلد
افسانه جومونگ
مجموعه کمدی لورل وهاردی
پدر خوانده 1 و 2 و 3
افسانه سودانگ
امپراطور دریا
منتظرتون هستیم
dsle
یکشنبه 21 تیر 1388 08:21 ب.ظ
ضمن عرض تبریک به شما دوست عزیز که توانسته اید با زحمات فراوان وبلاگ بسیار زیبای خود را به ثبت برسانید...و تشکر فراوان بابت مطالب بسیار ارزنده و فواید ان برای هر بازدید کننده ای...شما را به گروه بزرگ اوکسین ادز جهت درج وبلاگ خود و زیباسازی محیط وبلاگ، به ازای ثبت وبلاگ و واریز پول توسط ما به شماره حساب بانکی شما دعوت مینماییم...
ثبت نام با شما....بازدید روزانه از وبلاگتان و واریز پول به حساب بانکی شما توسط ما...کافیست در سایت زیر ادرس وبلاگ و شماره حساب بانکی خود را درج نمایید..در هر کجا که هستید..بعد از 24 ساعت تاثیر انرا خواهید دید..به گروه بزرگ اوکسین ادز بپیوندید.
عضویت سریع:
http://www.oxinads.com/?a=22810
همچنین سایت های پر بازدید ایران ، عضویت فعالی دراین گروه دارند....به ازای هر کدام از وبلاگهایتان پول در میاورید......تعداد زیاد اعضای این گروه نشاندهنده رسمیت این گروه و هیچ گونه سوء استفاده است. فقط وبلاگ خود را ثبت نمایید و پول پارو کنید...بدون هیچ گونه چشم داشت و تضرر مالی....در هر کجا و در هر زمان و درهر وضعیت مالی که هستید..به گروه بزرگ اوکسین ادز بپیوندید.
عضویت سریع فقط در اینجا:
http://www.oxinads.com/?a=22810
http://www.oxinads.com/?a=22810

ما منتظر شماییم به ما بپیوندید
درضمن برای فعال شدن حسابتان باید کد بنر ها را در سایتتان قرار دهید
به اطلاع شما می رسانیم در جهت تشویق شما سروران گرامی سیستم اوکسین ادز جشنواره تابستانه از اول تیرماه به مدت یکماه برگزار می گردد که کارکرد کلیه اعضاء 50 درصد بیشتر محاسبه خواهد شد.
بعنوان مثال اگر شخصی در طول یک ماه 100 هزار تومان درامد کسب نماید 50 هزار تومان هم به پورسانت وی اضافه خواهد شد و مجموعا 150 هزار تومان دریافت می نماید.
این فرصت طلایی را از دست ندهید


 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر