تبلیغات
هوشبری - ماشین بیهوشی
یکشنبه 21 تیر 1388

ماشین بیهوشی

   نوشته شده توسط: ساش ش    نوع مطلب :ابزار ها و وسایل هوشبری ،

ماشین بیهوشی

ماشین بیهوشی شامل: منبع گازهای تحت فشار-روش اندازه گیری و آزاد ساختن گازها-راه تبخیر داروهای بیهوشی بخار شدنی-تجهیزاتی برای تحویل بخارات و گازها به بیمار(سیستم تنفسی)وسایلی برای تصفیه گازهای بیهوش كننده و آلارم هایی جهت نشان دادن رهایی تركیبات هیپوكسیك می باشد.

گازهای تحت فشار

چند اصل عمومی به هنگام استفاده از سیلندز محتوی گازهای مورد استفاده در طب وجود دارد:

1-سیلندر گازهای دارویی به منظور نگهداری گازهای تحت فشار كاربرد دارند.

2- اندازه سیلندر بر حسب حروف مشخص می گردد.سایز A كوچكترین سایز است. سایز E در ماشین های بیهوشی بیشتر استفاده می شود.

3- همه سیلندرها بر حسب نوع گاز موجود در آن ها رمز رنگی دارند.این رمز بین المللی است ودر همه كشورها به جز آمریكا به كار می رود.


برای مشاهده ادامه متن به ادامه مطلب بروید.



رمز رنگی سیلندرهای گاز دارویی

 

گاز

رنگ بدنه سیلندر

رنگ شانه سیلندر

اكسیژن

سیاه

سفید

اكسیدنیتروز

آبی

آبی

انفونوكس(500%وN2O 50%)

آبی

سفیدویك چهارم آبی

هوا

خاكستری

سفیدویك چهارم سیاه

دی اكسید كربن

خاكستری

خاكستری

هلیوم/اكسیژن

سیاه

سفیدویك چهارم قهوه ای

 

۴-سیستم ایمنی راهنمای میله ای ازاتصال غلط سیلندر به یوك (Yoke) ماشین بیهوشی(كه می تواند اجازه آزادسازی تركیبات هیپوكسیك را دهد) جلوگیری می كند.این سیستم شامل دو میله است كه از یوك سیستم برروی ماشین طرح ریزی شده است و دوسوراخ درون دریچه سیلندر موجود برروی سیلندر گاز را به هم مربوط می كند.

5- سیلندرها باید در محل خنك نگهداری شده و محوطه اطراف آن ها باید به خوبی تهویه شده و به دور از شعله باشند.

6- در مورد اكسیژن و سایر گازهایی كه به صورت طبیعی در حالت مایع نیستند درجه سیلندر دقیقا پری سیلندر را با توجه به این كه میزان گاز با فشار متناسب است منعكی می كند.

7- اكسیدنیتروز و دی اكسید كربن گازهای آبگون هستند پس درجات فشارروی سیلندر های آن ها فشار بخار گاز مایع را نشان داده و میزان گاز آبگون باقیمانده و سیلندر را نشان نمی دهد.

اكسیژن

اكسیژن از لوازم ماشین بیهوشی است كه یا به صورت گاز تحت فشار از سیلندرهای با سایزهای مختلف ویا از منبع لوله كشی تامین می شود.در بیمارستان های بزرگ اگسیژن لوله كشی از منبع اكسیژن مایع می آید.اكسیژن مایع در درجه حرارتc. 18 تحت فشار 10.5بار در ظرف عایق بندی شده بزرگی(تبخیركننده عایق بندی شده خالی از هوا)نگهداری می شود.فشار گاز با انتقال اكسیژن گازی به درون سیستم لوله كشی ثابت می ماند.دراكثر بیمارستان ها به جای ذخیره كردن اكسیژن مایع لوله كشی بیمارستانی با انباركردن دو برابر سیلندرهای بزرگ اكسیژن را فراهم می كند.علاوه بر اكسیژن گازهایی مثل هوای فشرده-اكسیذنیتروز و انتونوكس Entonox نیز از طریق لوله كشی انتقال می یابند.

كیلوپاسكال ذخیره می شود و از اكسیژن به شكل گاز فشرده در فشار 137Í103  اصول قانون بویل boyl,s law تبعیت می كند. درجه نشان دهنده واقعی نسبت محتویات اصلی گاز موجود است.

كپسول از فولاد مولیبدنوم Molybdenu  ساخته شده اند و در فواصل زمانی توسط دكارخانه سازنده از نظر عیوب بررسی می سوند و پس از انجام تست های زیر استفاده می گردند:

٭تست قابلیت انبساط: یكی از 100 كپسول ساخته شده تست می شود.قطغات باریكی بریده شده و كشیده می شوند.نقطه تسلیم نباید از Tons/in  15  كمتر باشد.

٭تست فشار یا هیدرولیك:این تست (( واتر-جك )) Water Jacret  است.نسبت اشغال كپسول عبارت است از:نسبت وزن گاز درون كپسول به وزن آبی كه در سیلندر می تواند نگهداری شود.

٭تست های خمش واز بین بردن انحنا:این تست ها حداقل روی یكی از 100 كپسول ساخته شده انجام می شوند.كپسول های اكسیژن دارای رمز رنگی سیاه در قسمت بدنه و سفید در قسمت شانه هستند.

اكسیدنیتروز

اكسیدنیتروز ( N2O) درون سیلندر هایی با رمز رنگی آبی نگهداری می شود.این گاز در درجه حرارت اتاق زمانی كه تحت فشار قرار می گیرد به شكل مایع بوده و در درجه حرات15 c.درجه و فشار 4/4 Í103 كیلوپاسكال را اعمال می كند.اكسیدنیتروز مایع زمانی كه از كپسول آزاد می شود به گاز تبدیل می گردد.هنگامی كه اكسیدنیتروز مایع تبخیر می شود درجه فشار آن شروع به سقوط می كند كه نمایانگر تخلیه قریب الوقوع سیلندر می باشد.اشغال كپسول های اكسید نیتروز 75/. است.

انتونوكس

تركیبی از اكسیدنیتروز و اكسیژن ( 50 : 5 ) است كه در سیلندرهایی با رمز رنگی آبی همراه با بخش های سفیدرنگی در شانه سیلندر نگهداری می شود.

انتونوكس در  137 Í103 كیلوپاسكال در درجه حرارت c.15 جدا خواهند شد.كپسولی كه گازهای آن تفكیك شده باشند ابتدا تركیب غنی از اكسیژن را آزاد كرده اما سپس مانند كپسول خالی تركیب ناقص اكسیژن را رها خواهد ساخت.

قبل از استفاده كپسول ها در درجه حرارت بالاتر از.c5 به مدت 24 ساعت به صورت افقی انبار می شوند.اگر به صورت جرم كپسول ها مورد نیاز باشند باید در درجه حرارت بالاتر از  به مدت 2 ساعت نگهداری شده و سپس سه بار وارونه شوند.

دی اكسید كربن

دی اكسید كربن گاز بی رنگی است كه درون كپسول های خاكستری رنگ نگهداری می شود.نسبت اشغال آن 75/. در آب و هوای متعادل و 67/. در آب و هوای گرم می باشد.دی اكسید كربن به شكل مایع %95-90% كپسول را اشغال می كند.

هوا

هوا چه از طریق لوله كشی و چه در داخل كپسول های خاكستری رنگی كه در قسمت شانه آن ها به اندازه 4/1 دارای رنگ های سفید و سیاه می باشد فراهم می گردد و در فشار  137 Í103 كیلوپاسكال ذخیره می شود.

انواع كپسول ها

پنج اندازه سیلندر اكسیدنیتروز ((G,F,E,D,C و شش اندازه سیلندر اكسیژن (J,G,F,E,D,C) وجود دارد.كپسول های بزرگتر اكسیژن با یك دریچه bull-nose كه می تواند به چندین لوله متصل شود جفت می شوند.بزرگترین كپسول های اكسیدنیتروز (G,F) به یك دریچه چرخ دستی جفت می شوند.

 

فرآورده های گازی لوله ای

بنا به دلایل اقتصادی وبه منظور اجتناب از تعویض مكرر سیلندر های گاز در مكان های شلوغ ممكن است گاز ها از محوطه انبار دورتری لوله كشی شوند.منبع مركزی اكسیژن امكان دارد به صورت منبع اكسیژن مایع یا یك كپسول چند برابر بزرگتر باشد.محوطه انبار خارج از محوطه اصلی بیمارستان قرار می گیرد چون خطر آتش سوزی در همه فضاهایی كه اكسیژن در آن ها نگهداری می شود افزایش می یابد.

به منظور جلوگیری از اتصال غلط گازهای لوله كشی شده به ماشین بیهوشی همه مجاری خروجی گازها در دیوار به وضوح توسط اتیكت و رمز رنگی مشخص می شوند.سرپیچ های دیواری و پروب های مربوط به لوله كشی ماشین بیهوشی برای هر گاز اختصاصی بوده و غیر قابل تعویض می باشند (مثلا پروب اكسیدنیتروز با سرپیچ اكسیژن متناسب نیست).شلنگ های ماشین بیهوشی رمز رنگی دارند.

 

فرآورده های گازی كه از طریق لوله كشی منتقل می شوند:

 

گاز

رنگ سرپیچ دیواری

رنگ شلنگ

اكسیژن

سفید

سفید

اكسیدنیتروز

آبی

آبی

هوا

سیاه

سیاه

ساكشن

زرد

زرد

 

اكسیدنیتروز

این گاز در یك انبار به صورتسیلندر های بزرگ نگهداری شده و از طریق لوله كشی به اتاق عمل می رسد.هر سیلندر توسط لوله مارپیچی ای كه از جعبه كنترل مركزی عبور می كند به خط لوله كشی متصل می شود.درجات مربوط به فشار در كناره های چپ وراست جعبه نمایانگر محتویات ذخایر سیلندر بوده و دریچه های فشار بالا كه در قسمت پایین قرار دارند فشار سیلندر را از  137 Í103 كیلوپاسكال به حدود 10Í103 كیلوپاسكال كاهش می دهند.دریچه فوق تبدیلی وجود دارد كه این دریچه زمانی كه فشار به زیر مقدار معین سقوط كند به صورت خودكار از منبع در حال استفاده به منبع ذخیره كپسول ها جریان را عوض می كند.دو وسیله اخطار الكتریكی ضمیمه این سیستم است كه توسط دریچه ای كه چراغ های اخطار یا آلارم های شنیداری را در یك جعبه كنترل روشن می كنند و همچنین توسط نقاط متحركی كه نمایانگر نیاز به تعویض سیلندر های خالی هستند فعال می گردند.در مجرای خروجی دریچه فوق تبدیل دریچه طبقه دومی برای كاهش فشار از 10Í103 كیلوپلسكال به 1/4 Í103 كیلوپاسكال یعنی فشار طبیعی خط لوله كشی وجود دارد.

هوا

هوا از طریق خطوط لوله كشی به اتاق عمل می رسد.خطوط توسط سیلندرهای بزرگ یا دستگاه كمپرسور مركزی مهیا می شوند.سیستم ساكشن مركزی همراه با اكسیژن و اكسیدنیتروز و هوا نصب می شود ودارای یك پمپ و یك گیرنده و یك عدد فیلتراست. هوا از اتاق عمل به درون محوطه های مربوط به درناژو فیلترهای باكتریال كسیده می شود تا خشك و تمیز گردد و سپس از میان ساكشن ثابتی كه خلاء را حدود 53 كیلوپاسكال (mmHg400) زیر فشار استاندارد اتمسفر یعنی 3/101 كیلوپاسكال (mmHg760) نگه می دارد عبور می كند.گازهای خارج شده از پمپ قبل از این كه از هوای دریافتی یا سیستم تنظیف كننده فعال خارج شوند از میان صدا خفه كن می گذرند.

لوازم ساكشن

این لوازم به خط لوله كشی ساكشن متصل شده و شامل یك شیشه دهان گشاد جمع كننده ترشحات یك فیلتر یك جسم شناور یك راه دخول به ساكشن ویك دیافراگم است.دستگاه های ساكشن جریان ابلایی تا حد  L/min40 را در قدرت مكندگی 53 كیلوپاسكال تولید می كنند.

سیستم نشانگر میله ای

این سیستم طرح ریزی شده است تا از نصب غلط كپسول به داخل یوك اشتباه جلوگیری به عمل آید.دو میله ای كه در یوك قرار دارند باید متناسب با سوراخ های ایجاد شده در گردن كپسول باشند.طرح این میله ها و سوراخ ها ی هم اندازه آنها برای هر گاز از گاز دیگر متفاوت است.این سیستم نشانگر میله ای در كپسول های كوچك گاز كه در ماشین بیهوشی نصب می گردند كاربرد دارد.

 

تنظیم كننده فشار (دریچه های كاهنده)

Bar)از یك منبع0در ماشین بیهوشی ایجاد كنترل و فشار یكنواخت پایین (53/0 فشار بالا مثل كپسول اهمیت دارد.این امر توسط تنظیم كننده (رگلاتور) فشار انجام می شود.

 

محدود كننده های جریان و طرز كار فشارها

ماشین بیهوشی در فشارهای مربوط به خط لوله كشی كار می كنند p.s.i.,Bar).برای پیشگیری از افزایش ناگهانی فشارها در انتهای جریان پایین0(60 ماشین محدود كننده های جریان قبل از دریچه سوزنی حساس به درون لوله گاز القا می شوند.محدود كننده های جریان از ماشین بیشتر از بیمار محافظت می كنند.

درجه های مربوط به فشار

درجات مربوط به فشار در دو محل به ماشین بیهوشی متصل می شوند:یكی در كناره محل ورود گاز كه فشار را در كپسول های گازی یا خطوط لوله كشی نشان می دهد و دیگری در مدار مربوط به بیمار.

دریچه در مدار مربوط به بیمار فشار راه هوایی را نشان می دهد.

دریچه های ایمنی مربوط به نارسایی فشار اكسیژن

همه ماشین های بیهوشی مجهز به یك سیستم ایمنی (Fail-Safe)مربوط به فشار اكسیژن هستند.سیستم (Fail-Safe)شامل تنظیم كننده قوی فشار است كه شدیدا تنظیم كننده های فشار موجود در لوله اكسیدنیتروز را كنترل می كند.این سیستم بین محل ورودی گاز ماشین بیهوشی ووسیله ای كه جریان گاز را كنترل و اندازه گیری می كند واقع شده است.دریچه تنظیم كننده اگر فشار لوله اكسیژن به زیر مقدار موجود سقوط كند اكسیدنیتروز را مسدود می كند.

روش های سنجش و آزادسازی گازها

گاز از منبع گاز توسط سیستم (Fail-Safe) به واحد تحویل جریان هدایت می شود.دوراه برای تحویل و کنترل ترکیب گازی وجود دارد:یكی سیستم مخلوط کننده گازی و دیگری سیستم متناسب کننده گازی.

اکثر ماشین هایبیهوشیاز تكنیك مخلوط کننده گازی استفاده می کنند در حالی که میزان جریان هر گاز به صورت مستقل توسط واحد تحویل کنترل و اندازه گیری می شود.در بیشتر ماشین ها واحد تحویل از یك دریچه سوزنی و یك جریان سنج با روزنه قابل تغییر ساخته شده است.دریچه سوزنی به عنوان کنترل کننده جریان و به قصد روشن و خاموش کردن گاز سیار عمل می کند.در سیستم متناسب کننده گازی گازهای تحویل به نسبت معین تنظیم می شوند.

 

آزادشدن ناگهانی و پر فشار flush اكسیژن با جریان بالا

گاهی اوقات در طی بیهوشی به پر کردن سیستم تنفسی با اکسیژن بالاتر از حد تحویل روتامتر نیاز است.زمانی که بین ماسک صورت و صورت بیمار نشت وجود دارد یا در موقع اورژانسی این وضعیت رخ می دهد.اکسیژن با فشار بالا به میزان 30 تا 70 لیتر در دقیقه آزاد می شود.

روش های تبخیرجهت داروهای فرار Volatile بیهوشی تبخیر کننده ها

تبخیر کننده وسیله ای است کهتغلیظ بخارات بیهوشی مورد نیاز را به جریان گاز حامل (معمولا اكسیژن و اكسید نیتروز) اضافه می کند.

جبران دما:تبخیر کننده های جدید از فلز ساخته شده اند و با قابلیت هدایت گرمایی خوب به گرما اجازه می دهند تا ازمحیط به محفظه تبخیر انتقال یابند و از سقوط دمایی که در طی تبخیر روی می دهد بکاهند.این سیستم تکمیل نشده است و سرد شدن هنوز در حد زیاد رخ می دهد.این مشکل با تغییر نسبت جداسازی گاز حامل مطابق با تغییرات دما حل می شود به طوری که گاز بیشتری از طریق محفظه تبخیر جریان می یابد.هنگامی که دما سقوط می کند تبخیر کننده غلظت یکنواختی از داروی بیهوش کننده را در اختیار قرارمی دهد.

ونتیلاتورها

اصول عمل ونتیلاتور با آنالیز عملكرد آن توصیف می شود.یعنی اینكه چگونه در طی هر مرحله سیكل تنفسی_دم و دم به بازدم و بازدم و تبدیل بازدم به دم كار می كند.

دم

ونتیلاتورها با تدارك فشار از قبل تعیین شده (ژنراتورهای فشاری) یا جریان گاز از پیش معین شده(زنراتورهای جریانی),برای بیمار دم ایجاد می كند.

ژنراتورهای فشاری:در این نوع ونتیلاتور مثلا در نوع مانلی Manley ماشین,گازها را با فشار ثابت به بیمار می رساند.اگر مقاومت فزاینده ای نسبت به جریان,به علت برونكواسپاسم یا انسداد لوله وجود داشته باشد,گاز ها به بیمار نمی رسند.

ژنراتورهای جریانی:این نوع منتیلاتور,صرف نظر از تغییرات كمپلیانس و مقاومت ریه ها,گازهارا با جریان ثابت به بیمار می رساند.مثلا ونتیلاتور پنلون آكسفورد Penlon Oxford مثالی از این دسته است كه در آن جریان گاز توسط پیستونی كه به طرف پایین فشرده می شود,آغاز می گردد.

تغییر از دم به بازدم

این عمل می تواند به وسیله سیكل حجمی (زمانی كه حجم از قبل معین شده,داده می شود)یا سیكل زمانی,یا سیكل فشاری صورت می گیرد.

بازدم

بیمار مجاز است در برابر فشار جو,بازدم كند.اكثر ونتیلاتور ها قادر به تولید فشار مثبت انتهای بازدم(PEEP)بالاتر از فشار جو,هستند,بدین ترتیب از خطر كلاپس آلوﺌول ها كاسته می شود.

تغییر بازدم به دم

این عمل می تواند با هر كدام از سیكل های حجمی,زمانی یا فشاری,ایجاد شود.

رفع آلودگی گازهای بیهوشی

آلودگی هوای جو در اتاق عمل ناشی است از گازهای آزاد شده از ونتیلاتور ها,مدارهای تنفسی,نشت از تجهیزات وریزش داروهای مایع بیهوش كننده كه به هنگام پر كردن تبخیر كننده های بیهوشی رخ می دهد.با توجه به این كه قرار گرفتن طولانی در معرض داروهای بیهوشی می تواند اثر سوء بر كاركنان شاغل در اتاق عمل و اتاق ریكاوری داشته باشد,رفع آلودگی گاز تلف شده,توصیه می گردد.جهت رفع آلودگی گازهای بیهوشی می توان از چند روش استفاده نمود:

1-سیستم های فعال: این بدان معناست كه ساكشن فعال در مجاورت بخش بازدمی سیستم تنفسی بیهوشی برای برطرف كردن گازهای تللف شده,به كار می رود.اگزوز قادر به تصفیه L/min75 جریان مداوم,تا حد اكثر L/min130 می باشد.

2-سیستم های غیر فعال: این سیستم ها اجازه خروج گاز بازدم بیمار را از سیستم بیهوشی به اتمسفر خارج یا به یك مجرای خروجی تهویه می دهند.از طویل كردن لوله ها باید اجتناب شود,زیرا این امر امكان دارد,مقاومت در برابر بازدم را افزایش داده و بدین ترتیب به بیمار صدمه بزند.

آلارم ها

آلارم ماشین های بیهوشی,در صورت كمبود اكسیژن شروع به كار می كند.این وسیله,سوتی است كه با قدرت گاز كار می كند و با كاهش فشار اكسیژن فعال می شود.آلارم به هیچ گازی,به جز جریان اكسیژن ماشین متكی نمی باشد,و نیاز به هیچ باتری و نیروی الكتریكی ندارد.به محض این كه اكسیژن ماشین افت كند,سوت به صدا در می آید و دریچه ای در ماشین باز می شود.این دریچه,به طور همزمان اكسید نیتروز را قطع كرده و ماشین را در برابر هوا باز می كند,به طوری كه بیمار حداقل 21% اكسیژن (درصد غلظت اكسیژن در هوا) دریافت می كند.

مرطوب كردن گازها

برخلاف هوای اتمسفر,گازهای درون سیلندر و لوله,خشك هستند.بیمارانی كه این گازهای خشك را استنشاق می كنند ممكن است مقدار زیادی آب را برای مرطوب كردن هوا از دست بدهند.در طی عمل های طولانی مدت,ترجیح داده می شود كه با مرطوب كردن گازهای بیهوشی از هدر رفتن آب اضافی,پیشگیری شود.

در اتاق عمل,گازهای دمی,معمولا توسط یك كندانسور مرطوب كننده كه بینی مصنوعی نیز نامیده می شود,مرطوب می شوند.این مرطوب كننده,آبی را كه در غیر این صورت با بازدم,از دست می رود,نگهداری می كند.زمانی كه گازهای گرم و مرطوب بازدمی از طریق كندانسور عبور می كنند,سرد شده و آب بر روی فیلتر متراكم می شود.به هنگام دم,گازهای خشك به طرف فیلتر مرطوب كشیده شده,مرطوب می گردند.برای ایجاد رطوبت بیشتر,یك سیستم فعال مثلا یك وان آب مورد نیاز است.

امتحان كردن ماشین های بیهوشی

قبل از شروع بیهوشی,متخصص بیهوشی باید دستگاه بیهوشی را كنترل كند.پیش از آغاز نمودن تست ها,ماشین بیهوشی باید از همه لوله های جمع آوری گاز طبی جدا شده,سیلندرهای اكسیژن و اكسیدنیتروز بسته شوند.سپس مراحل ذیل انجام می شود:

1-كنترل كنید كه سیلندر های پر از اكسیژن و اكسیدنیتروز,به طور صحیحی به اتصالات ماشین بیهوشی متصل شده و سیلندرها بسته باشند.

2-دریچه های جریان منبع اكسیژن و اكسیدنیتروز را باز كنید,در این حالت نباید هیچ جریانی مشاهده شود.

3-سیلندر اكسیژن را باز كنید:فلومتر اكسیژن باید جریانی را نشان دهد.اكر فلومتر اكسیدنیتروز,جریانی را نشان داد,ماشین را جهت تعمیر برگردانید.

4-سیلندر اكسیدنیتروز را باز كرده و كنترل كنید كه فلومتر اكسیدنیتروز,جریانی را نشان داد,ماشین را جهت تعمیر برگردانید.

5-وسیله هشدار دهنده نقصان اكسیژن را به كار بیاندازید.

6-سیلندر اكسیژن را بسته و كنترل كنید كه وسیله هشدار دهنده نقصان اكسیژن كار كند.

7-پروب Probe شلنگ مانند اكسیژن را درون محل اكسیژن سنترال كه به دیوار نصب است (واحد انتهایی) نفوذ دهید.

8-سیلندر اكسیدنیتروز را بسته و مشاهده كنید آیا زمانی كه قرقره فلومتر اكسیدنیتروز پایین می افتد,هیچگونه تغییری در قرقره فلومتر اكسیژن ایجاد می شود؟اگر چنین تغییری رخ داد ماشین را جهت تعمیر برگردانید.

9-پروب اكسیدنیتروز مربوط به ماشین بیهوشی را به داخل منبع اكسیدنیتروز سنترال كه به دیوار متصل است (واحد انتهایی) نفوذ دهید.از «tug test» برای این اتصال استفاده كنید.

10-برای كامل كردن بازرسی,نشت هارا با مسدود كردن خروجی دستگاه,در حالی كه دریچه كاهنده فشار بر روی back-bar عمل میكند,امتحان كنید.

11-مدار مورد استفاده در زمان نشت ها و عملكرد صحیح هر دریچه را بازرسی كنید.

كنترل نمودن مدار بین Bain Circuit

با انتهای انگشت كوچك یا نوك سورنگ دو میلی لیتری,دهانه لوله داخلی مدار بین,در حالی كه گاز از میان آن عبور می كند,به صورت موقت مسدود می شود.صداها نشان می دهند كه این مانور سبب افزایش فشار می شود و این اطمینان حاصل می شود كه لوله داخلی سالم است

buy cheap cialis coupon
جمعه 16 آذر 1397 01:03 ب.ظ

Lovely content, Thanks a lot.
cialis herbs cialis flussig we recommend cialis info generic cialis tadalafil achat cialis en itali cialis tablets australia we like it cialis price chinese cialis 50 mg rx cialis para comprar cialis farmacias guadalajara
Cialis prices
چهارشنبه 14 آذر 1397 10:11 ب.ظ

This is nicely expressed. .
cialis 5 mg effetti collateral cialis uk cialis 5 mg funziona cialis pills boards cialis bula wow look it cialis mexico cialis 5mg billiger cialis qualitat wow cialis tadalafil 100mg best generic drugs cialis
Buy cialis
چهارشنبه 14 آذر 1397 07:14 ق.ظ

Appreciate it. Numerous posts!

free cialis when will generic cialis be available click here cialis daily uk price cialis wal mart pharmacy cialis 100 mg 30 tablet link for you cialis price cialis online dosagem ideal cialis cialis kaufen bankberweisung venta cialis en espaa
Cialis generic
سه شنبه 13 آذر 1397 07:46 ب.ظ

Amazing quite a lot of fantastic information.
when can i take another cialis female cialis no prescription only now cialis 20 mg we choice cialis pfizer india where to buy cialis in ontario cialis en 24 hora only best offers 100mg cialis cialis venta a domicilio rezeptfrei cialis apotheke we use it cialis online store
Cialis canada
سه شنبه 13 آذر 1397 08:47 ق.ظ

Terrific content. Kudos.
cialis billig cialis 200 dollar savings card best generic drugs cialis cialis tadalafil online cialis 5 mg scheda tecnica prices on cialis 10 mg cialis 05 we use it 50 mg cialis dose cost of cialis per pill we choice cialis uk
Cialis generic
دوشنبه 12 آذر 1397 08:54 ب.ظ

Beneficial knowledge. Many thanks!
cost of cialis per pill cialis qualitat overnight cialis tadalafil cialis generika in deutschland kaufen we like it safe cheap cialis cialis generico postepay interactions for cialis cialis online cialis cipla best buy we use it 50 mg cialis dose
buy cialis online cheap
دوشنبه 12 آذر 1397 08:23 ق.ظ

With thanks. Helpful stuff!
if a woman takes a mans cialis generic cialis at the pharmacy can i take cialis and ecstasy acheter du cialis a geneve click here to buy cialis side effects of cialis purchasing cialis on the internet cialis authentique suisse prices on cialis 10 mg safe site to buy cialis online
buy generic cialis
یکشنبه 11 آذر 1397 08:25 ب.ظ

Excellent material. Many thanks.
effetti del cialis cialis 5mg prix cialis et insomni cialis 100 mg 30 tablet miglior cialis generico cialis reviews cialis online nederland we like it cialis price cialis billig cialis qualitat
buy cialis
یکشنبه 11 آذر 1397 07:49 ق.ظ

Nicely put, Thanks!
order generic cialis online where cheapest cialis the best site cialis tablets cialis sale online canada discount drugs cialis what is cialis buying cialis overnight cialis canada on line achat cialis en europe cialis prezzo in linea basso
buy cialis online best price
شنبه 10 آذر 1397 08:37 ب.ظ

Good tips. Kudos!
cialis 20 mg cost cialis kaufen cost of cialis per pill look here cialis order on line cialis name brand cheap enter site 20 mg cialis cost how to buy cialis online usa tadalafil generic cost of cialis per pill purchasing cialis on the internet
buy cialis online best price
شنبه 10 آذر 1397 07:30 ق.ظ

Awesome material, Appreciate it!
40 mg cialis what if i take tadalafil generic 200 cialis coupon buying cialis on internet cialis sicuro in linea tadalafil cialis 10 doctissimo buy original cialis how do cialis pills work buy cialis uk no prescription
buy cialis no rx
جمعه 9 آذر 1397 08:11 ب.ظ

Nicely put, Appreciate it.
cialis generico lilly cialis prezzo in linea basso buy cheap cialis in uk cialis authentique suisse callus cialis super kamagra price cialis wal mart pharmacy cialis wir preise when can i take another cialis cialis per paypa
buy cialis with no prescription
جمعه 9 آذر 1397 08:20 ق.ظ

Reliable data. Thanks!
order generic cialis online pastillas cialis y alcoho cialis for sale in europa tadalafil 5mg cialis wir preise we choice cialis pfizer india generic cialis soft gels cialis daily new zealand india cialis 100mg cost comprar cialis 10 espa241a
Cialis canada
پنجشنبه 8 آذر 1397 09:14 ب.ظ

Regards! An abundance of stuff.

cialis prezzo di mercato what is cialis how to purchase cialis on line tarif cialis france buying brand cialis online cialis purchasing chinese cialis 50 mg comprar cialis 10 espa241a tadalafil 20mg no prescription cialis cheap
Online cialis
پنجشنبه 8 آذر 1397 09:39 ق.ظ

Whoa loads of wonderful advice!
purchase once a day cialis cialis generico cialis pills tarif cialis france we choice cialis pfizer india cialis 20mg prix en pharmacie tadalafilo we use it 50 mg cialis dose cialis uk cialis super acti
Online cialis
چهارشنبه 7 آذر 1397 08:51 ب.ظ

Thanks! I appreciate this!
cialis generico online 5 mg cialis pharmacie en ligne side effects of cialis best generic drugs cialis cialis sale online cialis authentique suisse cialis sale online cialis pills in singapore cialis coupon cialis pills
Cialis generic
چهارشنبه 7 آذر 1397 09:05 ق.ظ

You expressed that really well.
are there generic cialis cialis therapie the best choice cialis woman prezzo cialis a buon mercato venta cialis en espaa cialis prezzo al pubblico tadalafil 20 mg cialis pills cialis australian price cialis 20mg
buy cheap cialis on line
چهارشنبه 11 مهر 1397 12:09 ب.ظ

You actually mentioned it very well!
online cialis cialis online cialis taglich cialis herbs free generic cialis look here cialis order on line cialis 100mg suppliers cialis super acti cialis generika in deutschland kaufen cialis canada on line
Buy cialis online
دوشنبه 9 مهر 1397 10:01 ق.ظ

Nicely put. Many thanks!
canada discount drugs cialis cialis tablets for sale can i take cialis and ecstasy tadalafil 20 mg only best offers cialis use cialis name brand cheap are there generic cialis generic cialis levitra get cheap cialis where to buy cialis in ontario
drugstore online
یکشنبه 1 مهر 1397 09:48 ق.ظ

Seriously tons of awesome data.
drugs for sale canada rx canadian pharmaceuticals companies the best canadian online pharmacies canadian online pharmacies reviews canadian rx world pharmacy online pharmacy aarp recommended canadian online pharmacies buy viagra now canadian pharmacies online prescriptions
eddrugsgeneric.com
چهارشنبه 28 شهریور 1397 06:35 ق.ظ

Thank you. I like it!
cialis venta a domicilio price cialis per pill we like it cialis soft gel what is cialis cialis tablets non 5 mg cialis generici when can i take another cialis buy cialis online estudios de cialis genricos we choice free trial of cialis
cheap viagra prescription
سه شنبه 13 شهریور 1397 03:40 ب.ظ

Thank you! Awesome stuff!
buy viagra mexico buy real viagra online cheap viagra cheap buy viagra online pharmacy viagra generic viagra buy online how can i get viagra online buy viagra brand online buy viagra australia buy canada viagra buy real viagra online uk
kawanboni.com
دوشنبه 12 شهریور 1397 01:15 ب.ظ

Thank you, I enjoy it.
cialis tablets for sale cialis generico en mexico cialis generico in farmacia order cialis from india cialis 5 mg funziona we like it cialis soft gel cialis qualitat acheter cialis kamagra cialis australia org if a woman takes a mans cialis
http://viagravonline.com/
یکشنبه 11 شهریور 1397 08:52 ب.ظ

You've made the point!
look here cialis cheap canada rezeptfrei cialis apotheke cialis daily reviews overnight cialis tadalafil cialis sicuro in linea generic cialis at walmart costo in farmacia cialis walgreens price for cialis get cheap cialis look here cialis order on line
generic viagra
سه شنبه 23 مرداد 1397 08:31 ق.ظ

Cheers, I like it!
sildenafil generic price viagra online canadian pharmacy buy viagra cheap prices buy viagra online at buy viagra europe buy cheap generic viagra buying cheap viagra online where can i buy viagra pills where can we buy viagra buy viagra online prescription
Buy cialis
دوشنبه 7 خرداد 1397 01:29 ب.ظ

Nicely put. Thanks.
cialis generico milano cuanto cuesta cialis yaho we use it cialis online store rx cialis para comprar click now cialis from canada cialis generico in farmacia precios de cialis generico cialis dose 30mg cialis 10 doctissimo buy cialis cheap 10 mg
Viagra pills
چهارشنبه 5 اردیبهشت 1397 09:09 ب.ظ

Seriously all kinds of fantastic data.
online order viagra buy viagra online uk buy viagra internet buy viagra without a prescription online can i buy viagra without a prescription how to buy viagra without prescription viagra tablets online viagra pharmacy viagra cheap viagra buy viagra online now where can i buy real viagra
Cialis pills
جمعه 3 فروردین 1397 12:39 ق.ظ

You've made your point.
effetti del cialis 40 mg cialis what if i take only now cialis 20 mg does cialis cause gout cialis generico online cialis cipla best buy cialis 5mg billiger buying cialis on internet cialis para que sirve click now cialis from canada
کاشت مو در تبریز
جمعه 7 مهر 1396 11:14 ق.ظ
ممنون از وبلاگ خوبتون
آزمون آیین نامه
پنجشنبه 6 مهر 1396 02:29 ق.ظ
ممنون عالی بود
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر
نمایش نظرات 1 تا 30